内容 体質改善ダイエットお申し込み お名前　 ふりがな　 お住まい　 選択してください 北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 栃木県 福島県 山梨県 群馬県 茨城県 千葉県 埼玉県 東京都 神奈川県 静岡県 長野県 愛知県 岐阜県 新潟県 富山県 石川県 福井県 滋賀県 京都府 三重県 和歌山県 奈良県 大阪府 兵庫県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 高知県 徳島県 香川県 愛媛県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 宮崎県 大分県 鹿児島県 沖縄県 性別 選択してください 男 女 お電話番号 メールアドレス　 メールアドレス（確認）　 生年月日　 （西暦）年 月 日 お届け希望日・時間　 月 日 選択してください 希望なし 10：00〜12：00 12：00〜14：00 14：00〜16：00 16：00〜18：00 18：00〜20：00 20：00〜21：00 　以下が問診となります。正確にご記入ください。 現在の身長・体重 身長 cm・体重 kg・20歳の時の体重 kg 今までの最大・最小体重 最大体重 kg・最小体重 kg　※20歳以降 2ヶ月後の目標体重　 体重 kg 太りやすい体質だと思う 選択してください はい いいえ わからない 痩せにくい体質だと思う 選択してください はい いいえ わからない 両親のどちらかが太っている 選択してください はい いいえ 過去ダイエットしたことがある　 選択してください はい いいえ 　 その際減らせた体重 kg （女性）出産暦がある　 選択してください はい いいえ 　 ある方・出産人数 人 子育てにストレスを感じる　 選択してください はい いいえ 　 （お子様のいる方） （女性）生理について　 選択してください 順調である 不順である 閉経した 　 閉経した方・閉経した年齢 歳 （女性）現在妊娠している　 選択してください はい いいえ わからない お通じは順調ですか　 選択してください はい いいえ 「そんなに食べていないのに」と思うことがある　 選択してください はい いいえ 膝や足が痛くなることがある 選択してください はい いいえ わからない ご職業　 仕事にストレスを感じる　 選択してください はい いいえ 仕事は外出が多い 選択してください はい いいえ 通勤・通学での歩く時間　 片道 選択してください 〜5分 5〜10分 10〜15分 15〜20分 20〜30分 30分以上 睡眠について 選択してください 安定している 不安定 　 朝食をとりますか　 選択してください はい いいえ 　 とる方・起床後 選択してください 5〜10分 10〜20分 20〜30分 30〜45分 45〜60分 60分以上 後に。